１．本事業が保有する開示対象個人情報の正当な所有者ご本人様（以下、「本人」という）または正当な代理人様（以下、「代理人」という）から、当該個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去および第三者への提供の停止（以下、「開示等」という）を求められた場合は、原則として当該個人情報の全て（当該個人情報が存在しない場合はその旨）をご本人様または正当な代理人様に対して、遅滞なく、書面の交付による方法により開示を行います。
開示等のご請求方法
電話・メール・FAX 等でのご請求はお受けできませんので、下記のお問い合わせ窓口宛に必要書類を同封のうえ、必ず書留郵便でご請求ください。
(1) 本人による請求の場合に必要な書類
- ①運転免許証等の顔写真入りの公的書類のコピー（無い場合は、健康保険証のコピーでも可）：いずれか1通
- ②必要事項を記入した当社指定の様式（開示等依頼書）
- ③返信用封筒
(2) 代理人による請求の場合に必要な書類（上記に加え、以下の書類をご提出ください）
- ①本人の委任による代理人
- ・本人の印鑑を捺印した委任状
- ・本人の印鑑証明書
- ・代理人の運転免許証等の顔写真入りの公的書類のコピー（無い場合は、健康保険証のコピーでも可）：いずれか1通
- ②未成年または成年被後見人の法定代理人
- ・法定代理人であることを確認するための書類（戸籍謄本、登記事項証明書などの資格確認書類）
- ・法定代理人の運転免許証等の顔写真入りの公的書類のコピー（無い場合は、健康保険証のコピーでも可）：いずれか1通
なお、以下に示す「特定の機微な個人情報」に該当する項目は黒く塗りつぶしておいてください。
- 1）思想、信条または宗教に関する事項
- 2）人種、民族、門地、本籍地（所在都道府県に関する情報を除く）、身体・精神障害、犯罪歴その他社会的差別の原因となる事項
- 3）勤労者の団結権、団体交渉その他団体行動の行為に関する事項
- 4）集団示威行為への参加、請願権の行使その他の政治的権利の行使に関する事項
- 5）保険医療または性生活に関する事項
２．開示の制限について
原則として、本事業が保有する開示対象個人情報の全てを開示いたします。ただし、以下に該当する場合は開示をお断りさせていただく場合がございます。
- ①本人又は第三者の生命、身体又は財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
- ②本事業の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
- ③法令に違反することとなる場合
３．開示に係る費用
事務手数料は無料です。（ただし、郵送料についてはご本人様の実費負担とさせていただきます）
４．事業者の名称
国立がん研究センター中央病院・大腸外科
５．個人情報の管理者
個人情報保護管理者 実施責任者：金光幸秀
６．連絡先
本ページ下にあります＜お問い合わせ窓口＞までお願いします。
７．個人情報の利用目的
- (1) 十二指腸がん・小腸がん術後治療コンサルテーション依頼フォームに入力していただくことにより取得した個人情報
- ①十二指腸がん・小腸がん術後治療のコンサルテーション依頼に対する回答および情報提供
- ②十二指腸がん・小腸がん術後治療のコンサルテーション依頼に対するご連絡、御打ち合わせ、ご相談
- ③十二指腸がん・小腸がん術後治療のコンサルテーション依頼に対する今後の実治療に関するご連絡
- (2) 利用する医師がコンサルト時に入力した情報について
患者さん個人を特定できる情報を含まないようにお願いします。利用する医師が入力した項目はシステムの有用性を検討する前向き観察研究のために収集・保管されます。本件の同意はコンサルテーション依頼をおこなった時点で同意したものとみなされます。
８．個人情報に関するお問い合わせ窓口
国立研究開発法人 国立がん研究センター 中央病院
郵便番号：104-0045 東京都中央区築地5-1-1
十二指腸がん・小腸がん術後治療のコンサルテーション運用事務局 本間義崇 宛
認定個人情報保護団体の名称
一般財団法人日本情報経済社会推進協会
苦情の解決の申し出先
一般財団法人日本情報経済社会推進協会 個人情報保護苦情相談室
住所：〒106-0032 東京都港区六本木一丁目9番9号 六本木ファーストビル内
電話番号：03-5860-7565 0120-700-779